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Cirugía plástica y sus complicaciones: que debemos saber?

Complicaciones de cirugía plástica: en que debemos fijarnos?

Complicaciones de cirugía plástica

Las cirugías plásticas son cada vez más frecuentes, abarcando todo tipo de población y realizándose incluso en la consulta médica. Las cirugías estéticas más frecuentemente realizadas son aumento mamario y liposucción corporal. Son procedimientos quirúrgicos sumamente electivos, pero poseen riesgos y complicaciones asociados, los cuales deben ser debidamente informados a los pacientes. La complicación más relevante es el tromboembolismo pulmonar, generalmente asociado a trombosis venosa profunda, el cual es la primera causa de mortalidad en este tipo de cirugías. Otras complicaciones destacadas son intoxicación por anestésicos locales secundaria al uso de solución tumescente para liposucción corporal, inadecuado manejo de fluidos endovenosos perioperatorios, hipotermia inadvertida y dolor intenso por deficiente analgesia postoperatoria. Estas complicaciones aumentan significativamente la morbimortalidad y estadía hospitalaria, por lo que su prevención es fundamental. Las medidas que han demostrado disminución significativa de los riesgos y complicaciones perioperatorios en cirugía plástica son tromboprofilaxis según categorización del riesgo trombótico de cada paciente, revisar que la solución tumescente administrada para liposucciones tenga concentraciones adecuadas de lidocaína (idealmente utilizando vasoconstrictores coadyuvantes), utilizar medidas adecuadas de monitorización y conservación de temperatura en pacientes con gran superficie corporal expuesta, ser acuciosos en el balance intraoperatorio de fluidos endovenosos y administrar analgesia postoperatoria multimodal, balanceada y acorde a la magnitud del dolor. Es vital una adecuada comunicación entre el equipo de cirujanos, anestesiólogos, enfermeros e instrumentadores quirúrgicos con el objetivo de conocer las particularidades de las distintas cirugías plásticas e implementar las medidas de monitorización, prevención de complicaciones y manejo analgésico antes descritas.

Palabras clave: Cirugía plástica, tromboembolismo, liposucción, anestésicos locales, morbilidad, mortalidad.

Introducción

Actualmente, abunda la publicidad relativa a cirugía plástica para una población cada vez más heterogénea, con procedimientos mínimamente invasivos, prometiendo resultados sorprendentes y a precios convenientes que incluyen insumos, honorarios médicos, hotelería y anestesia. Se ofrecen principalmente aumentos mamarios y liposucciones, la mayoría con anestesia local y sedación, generalmente asistida por anestesiólogos.

El objetivo de esta publicación es realizar una revisión de las complicaciones más importantes relacionadas a las cirugías plásticas (CP) que frecuentemente se realizan en Chile, tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio, con el fin que todo el equipo quirúrgico las conozca detalladamente, implementando adecuadas medidas de monitorización, anticipación y prevención de ellas. Para lograr nuestro objetivo, buscamos en las bases de datos Pubmed, The Cochrane Library, Trip Database, JSTOR y Google Scholar artículos en inglés y español, desde el año 1980 en adelante, actualizada al mes de diciembre del año 2013, con las siguientes palabras clave: plastic, surgery; embolism, thrombosis; lipectomy; anesthetics, local; induced, hypothermia; analgesia; period, perioperative; morbidity y mortality; siendo seleccionados por los autores 66 artículos de relevancia y relativos al tema.

¿Cuáles son los riesgos de una cirugía plástica?

Las complicaciones más graves descritas son trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) post-operatorios, intoxicación por anestésicos locales (AL), depresión respiratoria, sedación excesiva y shock anafiláctico. De las anteriores, el TEP es probablemente la principal causa de muerte relcionada a CP, abarcando el 57% de éstas según reportes estadounidenses (Figura 1)1. 

Figura 1. Causas de muerte relacionadas a mortalidad por cirugía plástica en pacientes  
manejados en el ámbito ambulatorio1.

¿Cuáles son las cirugías plásticas más frecuentes?

Según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica, el aumento mamario es la cirugía estética más frecuente2. Le siguen secuencialmente las liposucciones, rinoplastías, blefaroplastías y abdominoplastías. Mundialmente, la liposucción es el procedimiento estético más frecuentemente realizado, tanto por cirujanos, ginecólogos y dermatólogos3. En Chile, la tendencia es similar, según reporte de aproximadamente 5.300 cirugías del Departamento de Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Católica de Chile4.

Anestesia fuera del pabellón y en consulta médica

Se pensaba que las CP realizadas fuera de pabellón o en la consulta del cirujano pudiesen tener mayor morbimortalidad. El año 2001 Hoefflin y cols, publicaron un reporte de aproximadamente 23.000 procedimientos de CP realizados en consulta médica, bajo anestesia general (AG), sin incidentes significativos (Tabla 1)5. El año 2003 Bitar y cols, reportaron 4.778 procedimientos de CP en consulta médica con sedación monitorizada, teniendo 0,2% de náuseas y vómitos post-operatorios (nVPO), 0,03% de intubación no programada y 0,05% de admisión hospitalaria post alta ambulatoria6. El 2012 Starling y cols, publicaron un seguimiento de CP realizadas durante 10 años en consulta médica, mostrando una muy baja incidencia de complicaciones y mortalidad7, concordando con publicaciones anteriores. El año 2013 Failey y cols, publicaron un estudio retrospectivo con 2.611 pacientes sometidos a CP en consulta médica con anestesia endovenosa total, no existiendo mortalidad y reportándose sólo una complicación (TVP/TEP)8.

Tabla 1. Efectos adversos encontrados en aproximadamente 23.000 cirugías  plásticas realizadas en la consulta médica5

Actualmente, la CP en la consulta médica está validada y se realiza ampliamente en países desarrollados. Guías clínicas individualizan las posibilidades de cada paciente de realizarse procedimientos fuera del hospital, como liposucciones bajo 5 litros (L), las cuales son aceptadas en el ámbito ambulatorio9. Incluso CP más complejas, como abdominoplastías, han reportado seguridad y efectividad similar en la consulta médica y en el ambiente hospitalario10, siendo fundamental reconocer los pacientes candidatos para cada lugar. Factores predictores de ingreso hospitalario posterior al alta de cirugía ambulatoria son: edad avanzada (> 65 años), cirugía prolongada (> 1 h) y clasificación American Society of Anesthesiologist (ASA) > 3, entre otras11.

En Chile, Correa publicó el 2005 un reporte sobre anestesia en la consulta médica, con 8.530 pacientes que recibieron sedación endovenosa y 220 anestesia general, durante 20 años de experiencia. El 10% correspondía a CP, principalmente aumentos mamarios. Hubo muy escasas complicaciones con sedación endovenosa, mientras que con anestesia general hubo 10% de odinofagia y 10-25% NVPO, no reportándose mortalidad12.

Según la evidencia actualmente disponible, las CP realizadas fuera de pabellón o en la consulta del cirujano no tienen significativamente mayor morbimortalidad que las realizadas en un centro hospitalario.

Mortalidad

La CP no está exenta de riesgos a pesar de tratarse de cirugías sumamente electivas. La mortalidad varía según el centro y el tipo de cirugía realizada. Mención especial merece la CP que se realiza en conjunto con la obstétrica (abdominoplastía y/o liposucción en cesárea), donde se reportan los más altos índices de mortalidad y complicaciones postoperatorias.

En lugares debidamente acreditados, la tasa más baja de mortalidad reportada es 2 por 100.000 CP de cualquier tipo, correspondiendo más del 50% a muertes secundarias a abdominoplastía (Figura 2)1. Se estima una tasa de mortalidad de alrededor de 20 muertes por 100.000 lipoaspiraciones y abdominoplastías13, cifra superior a la tasa de mortalidad reportada para hernioplastías ambulatorias en adultos (3 por 100.000) y víctimas fatales de accidentes de tránsito en Estados Unidos (16,4 por 100.000). Otras casuísticas no han reportado mortalidad alguna en relación a lipoaspiraciones durante 7 años, con más de 100.000 procedimientos anuales14,15. La ausencia de mortalidad pudiese estar explicada por tratarse de lipoaspiraciones de menor volumen (< 1 litro). El año 1999 Rao y cols, reportaron 5 muertes relacionadas a liposucción después de revisar 48.527 informes de autopsia en los que apareciera la palabra liposucción y derivados, dando una tasa de mortalidad de aproximadamente 10 por 100.000, coincidente con la literatura previa16.

Figura 2. Número de muertes asociadas a cirugía plástica según tipo de cirugía1.

Complicaciones de las cirugías plásticas

Las principales complicaciones asociadas a CP son: intoxicación por AL, inadecuado manejo de fluidos perioperatorios, TEP, hipotermia e inadecuada analgesia postoperatoria.

En liposucción, las complicaciones más graves y relacionadas con mortalidad son: TEP, perforación visceral, relacionadas a la anestesia/sedación, falla cardiorrespiratoria y fascitis necrotizante. La mayoría se relacionan con asepsia deficiente, excesivas dosis anestésicas en "megaliposucciones" (> 20 L), inadecuada vigilancia postcirugía y mala selección de pacientes17,18. Un 48% de las complicaciones descritas ocurren en la consulta médica, 30% en cirugía ambulatoria y un 17% en el hospital13.

Las complicaciones llevan a aumento en los tiempos de estadía hospitalaria y mayor gasto de recursos19.

Intoxicación por anestésicos locales

La absorción sistémica de los AL está determinada por el sitio de inyección, dosis (masa de droga y concentración), adición de agentes vasoconstrictores y perfil farmacológico propio del agente. Existe relación directa entre la concentración plasmática de lidocaína μg*ml-1) y sus efectos tóxicos, que van desde parestesias periorales hasta colapso cardiorrespiratorio (Figura 3)20. Una revisión sistemática reciente apunta a que los síntomas prodrómicos generalmente no son referidos por los pacientes, siendo las convulsiones la principal forma de presentación en casi 2/3 de los casos20. Lo principal es prevenir esta complicación antes que esperar la aparición de sus manifestaciones clínicas.

Figura 3. Relación entre niveles plasmáticos de lidocaína y signos y síntomas en el paciente20.

El año 1987 Jeffrey Klein, describió la técnica de liposucción con anestesia tumescente (AT), consistente en inyectar una solución con lidocaína altamente diluída (< 0,1%) y epinefrina 1 mg*L-1 (1:1.000.000) en las zonas a succionar, facilitando la aspiración grasa, analgesia intra-postoperatoria, y minimizando pérdidas sanguíneas21. La AT ha permitido realizar estos procedimientos sólo con anestesia local, disminuyendo los riesgos de la AG22. El año 1990 Klein y cols, determinaron que la AT para liposucción permitía una dosis máxima de lidocaína de 35 mg*kg-1 23. El máximo nivel plasmático obtenido es 0,8-2,7 μg*ml-1 entre las 11-15 h postoperatorias, muy por debajo del nivel tóxico descrito para lidocaína (> 5 μg*ml-1), siendo seguro usarla en cirugía ambulatoria, aún cuando los pacientes presentarían el máximo nivel plasmático en su domicilio. El año 1999 De Jong y cols, publicaron una serie de muertes por intoxicación con lidocaína con la técnica descrita24, haciendo necesaria una mayor revisión del tema. Actualmente, se sabe que la AT permite remoción de grandes volúmenes de grasa con bajo índice de morbimortalidad si la monitorización es adecuada25. Inicialmente, se reportó mayor mortalidad con la asociación de AT y AG, probablemente asociada a lipoaspiraciones de mayor volumen (> 5 L)26. La literatura actual muestra que la asociación de estas dos técnicas tiene un amplio rango de seguridad, realizándose también en la consulta médica27.

Los niveles plasmáticos de lidocaína < 5 μg*ml-1 son seguros, teniendo una concentración plasmática máxima tardía (11-15 h post-infiltración) debido a sus características farmacocinéticas y asociación con vasoconstrictores28. El año 2003 Oba y cols, reportaron que pacientes orientales presentan concentraciones plasmáticas máximas menores y más tempranas que pacientes occidentales (0,6-1,1 μg*ml-1 a las 8 h)29, sugiriendo la existencia de variaciones interraciales.

La Federal Drugs Administration recomienda una concentración máxima de lidocaína en anestesia regional (AR) de 7 mg*kg-1. Para AT, la literatura avala dosis de hasta 35 mg*kg-1 23, describiendo dosis seguras de hasta 55 mg*kg-1 30. La diferencia entre AR y la AT radica en que la lidocaína usada en esta última es altamente diluída (0,05-0,1%) a diferencia de la concentración ocupada en la primera (0,5-2%). Su metabolización es principalmente hepática (citocromo P-450)31 y su máxima capacidad de clearance es 250 mg*h-1, la que puede verse afectada por disfunción hepática o interacción con drogas como antidepresivos y ansiolíticos. Las dosis totales de lidocaína han ido bajando para aumentar la seguridad del procedimiento32.

La epinefrina también se usa en concentraciones altamente diluidas, recomendándose 1:1.000.000 (1 mg*L-1 ó 1 μg*ml-1). Esta prolonga el efecto anestésico y disminuye la velocidad de absorción sistémica de la lidocaína26. El año 1996 Burk y cols, demostraron que niveles séricos 3-5 veces el límite normal de 133 μg*ml-1, a las 3 h post-infusión, no tenían manifestaciones clínicas asociadas33.

Se recomienda usar soluciones con lidocaína altamente diluida (< 0,1%) con epinefrina en concentraciones de 1 mg*L-1, titulando para no sobrepasar el límite teórico de 35 mg*kg-1, considerando que la farmacocinética del AL puede tener variaciones interindividuales, interraciales, según función hepática e interacción con fármacos de uso crónico.

Manejo de fluidos

Gracias a las técnicas antes descritas es posible aspirar grandes volúmenes de grasa (> 10-15 L). Así, el manejo perioperatorio de fluidos ha adquirido mayor importancia al existir mayor riesgo de hipovolemia y/o sobrecarga de volumen.

Es importante considerar cuántos litros de AT se emplean en la cirugía, puesto que un 60-70% de la solución inyectada es absorbida al intravascular34,35. Al succionar tejido subcutáneo con solución tumescente se genera un tercer espacio que se comporta como una extensa cavidad subdérmica, similar a los grandes quemados. Esta cavidad es "reparada" con fluidos movilizados desde el intravascular36, generándose un delicado balance entre los ingresos (solución tumescente + fluidos endovenosos) y los egresos (solución tumescente y tejido subcutáneo lipoaspirados + pérdidas sanguíneas + diuresis + tercer espacio reparado).

Una forma de cuantificar este delicado equilibrio es el radio intraoperatorio de fluidos (RIF)36, el cual sirve como guía para determinar el volumen necesario para reposición intravascular en pacientes sin riesgo cardiovascular elevado (Figura 4).

Figura 4. Muestra cómo calcular el radio intraoperatorio de fluidos, recordar que el volumen  aspirado es el tejido adiposo del paciente más la solución tumescente aspirada36.

Distintas series han demostrado que RIF de 1,8 a 2,1 para volúmenes de aspirado pequeños (< 4 L) y 1,2 a 1,4 para volúmenes grandes (> 5 L) fueron seguros y no causaron sobrecarga de volumen34,37,38. Para volúmenes grandes, la reposición se realiza aportando 0,25 ml de solución Ringer lactato endovenosa por cada 1 ml de volumen aspirado sobre los 5 L. Últimas revisiones muestran que en pacientes de riesgo cardiovascular elevado sería óptimo administrar fluidos según volumen sistólico y gasto cardíaco, calculados a partir de la información de la curva de línea arterial, catéter de arteria pulmonar o ecocardiografía transesofágica39.

Débitos urinarios altos intraoperatorios y en recuperación (> 1,7 ml*kg-1*h-1) o en sala (> 2,5 ml*kg-1*h-1) traducen sobrecarga moderada de volumen, la cual podría tener consecuencias adversas. Sin embargo, en esta fase inicial es preferible aportar el volumen endovenoso necesario para mantener una presión arterial media sobre 60 mmHg38. El anestesista puede modificar la meta de presión de perfusión siempre y cuando no sea deletéreo para el paciente.

Se sugiere usar RIF para restringir el aporte endovenoso de volumen y prevenir una sobrehidración, titulando RIF cercanos a 1,8-2,1 para volúmenes pequeños de lipoaspirado y 1,2-1,4 para volúmenes grandes. Se aconseja una estricta monitorización de la hemodinamia y débito urinario (sonda Foley)37.

El RIF es de valiosa ayuda, pero su efectividad no es infalible, siendo más importante el criterio clínico del equipo quirúrgico.

Tromboembolismo pulmonar

De todos los eventos trombóticos o embólicos relacionados a CP, un 83,7% ocurren en el contexto de pacientes sometidos a AG40. Posterior a una lipoaspiración, estudios experimentales sugieren un aumento del riesgo de embolía grasa41, cuya magnitud real no ha logrado ser establecida, teniendo además sintomatología inespecífica42.

El factor más importante en TEP en su prevención, la cual pasa primero por evitar una TVP. Un 70-80% de los pacientes con TEP presentan asociada una TVP en extremidades inferiores43.

Los modelos actuales de estratificación de riesgo para TVP se basan en categorías de bajo, moderado y alto riesgo, descritas en 1982 por Salzman y Hir-sh44. El modelo propuesto por Caprini y cols, combina las ventajas de varios modelos preexistentes, siendo fácil de usar45. Este modelo fue modificado por Seruya y cols, para aplicarlo específicamente a CP46, tomando en cuenta factores de riesgo de la cirugía (Tabla 2) y del paciente (Tabla 3), asignando diferentes puntajes y clasificando el riesgo de TVP/ TEP en 4 categorías según puntaje obtenido: bajo, moderado, alto y muy alto. Según lo anterior, se hace una recomendación específica de profilaxis, como lo describe la Tabla 4. Actualmente, este modelo es considerado la mejor herramienta validada para prevención de eventos tromboembólicos en CP los primeros 60 días postquirúrgicos47. Nuevas ediciones del modelo de Caprini están disponibles, no existiendo consenso en su uso porque no serían mejores que el original48.

*Cirugía mayor se define como cualquier procedimiento que dure más de una hora, o bien,cualquier cirugía con uso de anestesia general. 

Tabla 2. Factores de riesgo según tipo de cirugía46

*Cirugía mayor se define como cualquier procedimiento que dure más de una hora, o bien,  
cualquier cirugía con uso de anestesia general.

Tabla 3. Factores de riesgo del paciente para TVP y TEP46

Tabla 4. Profilaxis sugeridas según riesgo de TVP y TEP

Adaptación del modelo de Caprini según Seruya y cols46. *Deambulación precoz se  
refiere a caminar al lado de la cama por 15 minutos al menos 2 veces al día en  
el postoperatorio. Posición adecuada de las extremidades inferiores se refiere a  
evitar compresión externa de las mismas y con las rodillas ligeramente flectadas,  
recomendándose una flexión de 5-10o.

Hipotermia

La pérdida de la capacidad de termorregulación inducida por la anestesia general y un pabellón a baja temperatura (< 20oC) hacen que la mayoría de los pacientes quirúrgicos desarrollen hipotermia perioperatoria. En procedimientos con gran exposición de áreas corporales (liposucciones y cirugías con múltiples sitios de trabajo) aumenta considerablemente el riesgo de hipotermia49. No hay consenso en definir hipotermia leve, aunque lo más aceptado es considerarla como temperatura (t°) central entre 34-36°C50.

La literatura médica demuestra que la hipotermia leve tiene complicaciones asociadas, aumentando la morbimortalidad perioperatoria y prolongando la estadía hospitalaria51. Las complicaciones más importantes son: aumento en la incidencia de isquemia miocárdica52, arritmias ventriculares53 y crísis de hipertensión arterial54 en el postoperatorio inmediato; aumento del riesgo de infección y mala cicatrización de herida operatoria55; prolongación de la recuperación postanestésica (despertar prolongado)56 por disminución del metabolismo de drogas como gases halogenados, relajantes musculares, fentanilo y propofol57; insatisfacción usuaria por la sensación de frío y generación de calofríos, los cuales afectan la medición del oxímetro de pulso y presión arterial no invasiva58,59; alteraciones de la coagulación, como disfunción plaquetaria, disminución de actividad fibrinolítica y disfunción de factores de coagulación60, aumentando las pérdidas sanguíneas y los requerimientos de transfusión de hemoderivados61.

Según diferentes metaanálisis, la prevención de hipotermia perioperatoria disminuye el riesgo de presentar estas complicaciones62. En CP, al menos, reduciría las complicaciones hemorrágicas63.

Una unidad de glóbulos rojos refrigerada o un litro de cristaloide administrado a t° ambiental reducen la t° corporal central en 0,25°C51. Es fundamental aumentar la t° de los fluidos administrados al paciente, usando calentadores de fluidos (Figura 5). Las mantas de aire caliente forzado (forced-air warming) son más seguras y superiores en disminuir las pérdidas de calor que las mantas tradicionales (Figura 6)64. Es recomendable una t° del pabellón entre 20-22°C, limitar los tiempos quirúrgicos y monitorizar estrictamente la t° central del paciente (termómetro nasofaríngeo)49 (Figura 7) para evitar una hipotermia inadvertida.

 

Figura 5. Calentador de fluidos (HOTLINE®) utilizado para  cristaloides, coloides y hemoderivados, con el fin lograr  
temperaturas más fisiológicas, disminuyendo el riesgo de  hipotermia.

Figura 6. Manta de aire caliente forzado ("forced-air warming").

Figura 7. Termómetro nasofaríngeo.

Analgesia post-operatoria

Existen múltiples alternativas de manejo analgésico postoperatorio, las cuales varían según la intensidad del dolor, condición clínica del paciente y recursos disponibles. La analgesia controlada por el paciente (PCA) endovenosa y peridural son alternativas validadas y ampliamente usadas en la práctica clínica. Pueden ser asociadas a infusión endovenosa de antiinflamatorio no esteroidal más un opioide débil y paracetamol sublingual/oral/endovenoso. Actualmente, lo más usado es la analgesia postoperatoria multimodal y balanceada.

La ketamina endovenosa preoperatoria reduce significativamente el dolor en reposo y los requerimientos de morfina de una PCA endovenosa durante el postoperatorio inmediato65. El año 2011, en una revisión sistemática, Laskowski y cols, concluyeron que el principal efecto de la ketamina endovenosa preoperatoria es disminuir significativamente los requerimientos totales de opioides postoperatorios, prolongando el tiempo de la primera dosis de analgesia de rescate, reduciendo significativamente la incidencia de NVPO y otros efectos adversos66. A pesar de lo anterior, el rol de la ketamina como coadyuvante de los opioides en el manejo del dolor agudo postoperatorio aún no está bien definido67.

Conclusiones

Los procedimientos de CP son progresivamente más frecuentes, abarcando una población heterogénea y realizándose incluso en la consulta médica. El público general piensa que las CP son procedimientos simples y con muy bajo índice de complicaciones y mortalidad. El médico debe informar a los pacientes de los riesgos y complicaciones asociados a la realización de estas intervenciones quirúrgicas; como TVP/TEP, intoxicación por AL, hipotermia inadvertida, depresión respiratoria, sedación excesiva y shock anafiláctico, entre otros.

Es fundamental la prevención de las complicaciones descritas, las cuales aumentan significativamente la morbimortalidad, estadía hospitalaria y costos. Las cirugías de larga duración requieren especial atención (abdominoplastías, grandes liposucciones, liftings faciales, reconstrucciones mamarias, etc.) ya que presentan mayor incidencia de las complicaciones mencionadas. Algunas son fácilmente prevenibles, como la intoxicación por AL, teniendo la precaución de revisar que las soluciones administradas tengan concentraciones adecuadas de AL y utilizando vasoconstrictores coadyuvantes. Así mismo, realizando profilaxis estricta de TVP/TEP según categorización del riesgo de presentar dicha complicación, o bien, previniendo una hipotermia oculta con adecuadas medidas de conservación y monitorización de t°.

Con las técnicas actuales de liposucción es posible remover grandes volúmenes de grasa, haciendo que el manejo de los fluidos endovenosos sea cada vez más estricto para prevenir hipovolemia o sobrecarga de volumen.

Los esquemas tradicionales de manejo analgésico son efectivos, existiendo actualmente nuevas técnicas multimodales y balanceadas que han demostrado mejores resultados. Los pacientes y procedimientos no son iguales, imponiendo una mayor exigencia y necesidad de innovación en el manejo del dolor.

Es de vital importancia una fluida comunicación entre el equipo de cirujanos y anestesiólogos, de manera de conocer las particularidades de las distintas CP, implementando las medidas de monitorización, prevención de complicaciones y manejo analgésico antes descritas.

Fuente: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262014000600016

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Publicado el: 12/02/2017
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